Chequeo de síntomas - Clinicapenaranda

Versión: 03. Fecha: 15/03/2020.

Elaborado por coordinadorA de calidad.

Revisado por Asesor SOGC

Aprobado por gerencia.

Nombre del paciente:

Celular o teléfono:

Documento de identidad:

Edad:

Fecha:

Hora:

1. ¿Ha presentado Fiebre de difícil control mayor a 37,5°C dentro de los últimos (3) días?SiNo

2. ¿Ha presentado secreción nasal?SiNo

3. ¿Ha presentado tos o Dificultad para Respirar?SiNo

4. ¿Tiene dolor de garganta?SiNo

5. ¿Ha presentado Pérdida total del gusto o del olfato?SiNo

6. ¿Ha presentado Diarrea?SiNo

7. ¿Ha presentado últimamente conjuntivitis? (ojo rojo)SiNo

8. ¿Ha estado en contacto con casos confirmados o probables de COVID 19?SiNo

9. ¿Ha sido vacunado contra el COVID 19?SiNo

1. ¿Ha presentado Fiebre de difícil control mayor a 37,5°C dentro de los últimos (3) días?SiNo

2. ¿Ha presentado secreción nasal?SiNo

3. ¿Ha presentado tos o Dificultad para Respirar?SiNo

4. ¿Tiene dolor de garganta?SiNo

5. ¿Ha presentado Pérdida total del gusto o del olfato?SiNo

6. ¿Ha presentado Diarrea?SiNo

7. ¿Ha presentado últimamente conjuntivitis? (ojo rojo)SiNo

8. ¿Ha estado en contacto con casos confirmados o probables de COVID 19?SiNo

9. ¿Ha sido vacunado contra el COVID 19?SiNo

Observaciones:

Nombre del evaluador:

Cargo:

Firma del evaluador: [signature* firma-evaluador]

Firma del paciente: [signature* firma-paciente]

Firma del acompañante: [signature firma-acompaniante]