NO ACEPTO LA CONSULTA
Versión: 03. Fecha: 17/08/2021.
Elaborado por coordinador de calidad.
Revisado por coordinador médico.
DECLARACION DE NO ACEPTACION: Por medio del presente manifiesto que se me ha explicado adecuadamente lo concerniente a las medidas tomadas por la Clínica Oftalmológica Peñaranda, los riesgos que implica asistir a la consulta por el riesgo de contagio durante emergencia por pandemia de COVID-19 y la necesidad de recibir tratamiento y control médico o procedimiento debido a mi condición de salud. Se me ha respetado el derecho de libre elección como paciente y/o representante legal o familiar.
Sin embargo NO ACEPTO QUE SE ME REALICE LA CONSULTA. Entiendo las consecuencias de la decisión tomada que quedan bajo mi responsabilidad. Confirmo que se me han aclarado las dudas que han surgido y en consecuencia firmo de forma voluntaria como manifiesto de mi negación a recibir los servicios de salud señalados.
Certifico que el presente documento lo he leído y lo entiendo a cabalidad
[signature* firma-paciente-o-responsable]
[signature* firma-acompaniante]